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成人夜尿


陳明村

執筆/
書田診所院長 陳明村

正常人的尿液大多在白天排出,睡覺時因為體內的抗利尿賀爾蒙分泌量自動昇高,使尿液中的水份大量吸收回體內,只排出少量濃縮的尿液,加上睡覺時水份喝得少,因此夜間的尿量少,一夜頂多起來一次小便,讓人有充足的睡眠來恢復體力。假如夜尿次數太多影響睡眠時,就需要治療以改善其生活品質,以下就引起夜尿的原因與治療分述如下:

定義

以下所謂的夜間(night time)指的不是天暗以後的時間,而是指一個人夜間躺下去開始睡覺,到睡醒那刻的總睡眠時間,做夜班工作的人,他的夜間就是他白天睡覺的時間,要記錄排尿日誌(urinary diary= frequency volume chart, FVR)就是記錄全日任何時段的進食與排尿狀況,包括時間與排尿量,何時開始睡覺,何時醒來都要寫清楚。躺在床上睡不着,老是起來小便的次數,不能算在夜間頻尿的次數內,但是這段睡不著時的尿量要算在夜間的排尿總量中。

依照2002年國際禁尿學會(ICS)對夜尿(nocturia, nocturnal frequency),夜間多尿(nocturnal polyuria),夜間尿遺(尿床,nocturnal enuresis)三名詞的定義如下:

夜尿

夜尿也就是所謂的夜間頻尿(nocturnal frequency),指的是當一個人在睡眠中要起來小便,而且解完小便後又繼續睡。因此睡覺前後那次小便,失眠時起來解尿的次數或尿床,都不能算在夜尿次數中。這種睡覺中起來小便,次數大於一次以上就是有義意的夜尿,需要治療以提昇其生活品質。

尿床(夜間尿遺)

尿床指的是睡眠中不自覺的排出小便的現象,因此種夜尿沒有醒過來解完小便再繼續睡,不能算進夜尿的次數中,但是尿量可算在夜間排尿量中。

夜間多尿

所謂的夜間排尿量(nocturnal urine production)指的就是睡眠中的總排尿量,睡前那次的尿量不算,但是剛起床解的第一次尿量屬於夜間排尿量。年青人的夜間總尿量大於全日總尿量的百分之二十或老年人夜間總尿量大於全日尿量的三分之一以上都可視為夜間多尿症,因為每個人的作息,體重及睡眠習慣不同,其睡眠時間也差異很大,睡眠時每分鐘的排尿量大於0.9cc或每公斤體重大或等於10cc以上的尿量都可視為夜間多尿症。夜間多尿的原因大多是非泌尿道疾病所引起。

夜尿的發生率

夜尿的發生率在一般的成人中非常高,有一篇有關Boston地區性的調查發現5500位社區局民中28.4%有夜尿症存在,另調查60歲以上的人口中41%有此問題,年齡在40歲以下的夜尿女性比男性常見,40歲以上的發生率男女相當,隨著年齡的增長,發生率也因身體有各式各樣的疾病,使夜尿症的頻率也愈來愈高,30至39歲的發生率為19.9%,60至79歲為41.2%,80歲以上為80至90%的人都有此問題存在。年青人大多因夜間的膀胱容積變小所引起,年紀大的夜尿大多與夜間多尿症有關。

種族方面的不同其發生率也不同,黑種人約38.5%,西班牙裔為30.7%,白種人約23.2%有夜尿。BMI(body mass index)大於29體重過重的人,其發生率39%也較一般人多。

夜尿的原因

一、引起夜尿的危險因子(risk factors)

隨著年齡的增長,伴隨的疾病也相對的愈來愈多,如下尿路(lower urinary tract)的功能失調,利尿劑的使用,肥胖,睡眠呼吸中止症候群,心臟疾病等等都會使夜尿的次數增加。

二、膀胱容積減少(reduced bladder capacity)

任何引起下尿路功能障礙的原因都可能減少每次的排尿量 (voided volume),常見的原因如下:

1.神經性的膀胱過動症(overactive bladder)

中風,巴金森氐病(Parkinson's disease),多發硬化(multiple sclerosis),脊椎椎間盤突出,脊椎腔狹窄,糖尿病引起的膀胱病變,都可能引起膀胱過動症而減少每次的排尿量,而引起頻尿及夜尿症的困擾。

2.發炎(inflammation)

下尿路感染(UTI)如膀胱炎,攝護腺炎,或放射性膀胱炎,間質性膀胱炎(interstitial cystitis)都會產生膀胱過動,不論是白天或睡眠中,都會使排尿量變少次數變多。

3.腫瘤(neoplasms)

骨盆腔內腫瘤,攝護腺良性肥大,攝護腺癌侵犯尿道引起膀胱出口阻塞,膀胱癌及其原位癌都可能使排尿量減少而產生夜尿症。

4.外傷(trauma)

脊髓外傷,骨盆底外傷或手術影響到骨盆神經,膀胱內的雙J型導管或應力性尿失禁行中段尿道懸吊術的異物侵蝕進入膀胱內,而刺激膀胱引起膀胱過動,產生頻尿及夜尿的問題。

5.藥物

因使用Ketamine, Cyclophosphamide, Tiaprofenic acid(Surgam)等藥物引起化學性或出血性膀胱炎,而讓每次的排尿量減少,次數增加引起頻尿及夜尿症。

三、多尿症(polyuria)

1.全天多尿症(global polyuria)

多尿症的定義是二十四小時內每公斤體重的排尿量大於40cc以上。可能是因為喝太多水或因腎小管功能異常及後腦下垂體腫瘤,引起抗利尿賀爾蒙(arginine vasopressin)分泌不足而產生尿崩症(diabetes insipidus),排太多未濃縮的尿出去,而引起頻尿及夜尿。

2.夜間多尿症

指的是夜間的排尿量大於全日排尿總量的三分之一以上,引起的原因有:

(1)年齡大了之後腦下垂體分泌的抗利尿賀爾蒙(ADH, Vassopresin)不足,白天排尿量正常,睡眠時排尿量過多引起夜間多尿症。

(2)周邊四肢手腫(peripheral edema)

因為腎症候群(nephrotic syndrome),慢性肝病,鬱血性心臟病(CHF),靜脈循環不良,淋巴水腫,營養不良血中白蛋白不夠等原因都會引起周邊四肢水腫,白天排尿量及次數少,但睡覺時周邊水腫的水份慢慢吸入血液中,經腎臟排出多餘的水份而引起夜間多尿症。

(3)睡眠呼吸中止症候群

因為肥胖,氣喘,高血壓,糖尿病都是引起此症候群的潛在要素。睡眠時如呼吸中止會產生短暫的缺氧(hypoxia),引起肺內血管阻力增加,而分泌一種強的利尿物質atrial natriuretic peptide,使體內排出大量鈉離子,而產生利尿作用,引起夜間多尿症。夜尿經常是本症候群的早期症狀,要特別注意。治好此問題後,夜尿的次數也會大大的改善。

(4)藥物如利尿劑,選擇性血清素接受體抑制劑(SSRI),鈣離子阻斷劑(calcium channel blocker),四環黴素(tetracycline)都會增加排尿量,另外Lithium有些人會產生腎臟性尿崩症(nephrogenic DI)而排出大量的尿液引起全日的多尿症。

四、睡眠障礙

1.因為睡眠環境不好,太吵不舒適,或是不能適應新環境而睡不好引起夜尿。

2.心理性或精神性的原因如心煩,焦慮,憂鬱症引起睡眠問題而夜尿。

3.睡眠時退黑激素(melatonin)的分泌與睡眠周期不協調都會引起失眠而產生夜尿。到底是先睡眠不好,才產生夜尿,還是先有夜尿才引起失眠,病患也很難說淸楚,有待醫師去做鑑別診斷。

夜尿對身體的影響(impact)

夜間起來小便對人的影響因人而異,與夜尿的次數不成比率,有些人不好入睡,雖然只有一次夜尿但是尿後就睡不着了,影響其生活品質(HRQL),另外有的人小便後,就可以很快的睡著,雖然有多次夜尿,生活品質也沒有受到多大影響。但是夜尿三次的人比二次的人,睡覺時起來小便而跌倒引起髖關結骨折的比率要多百分之二十。

夜尿次數多有影響睡眠時,整晚無法充分休息,無法快速恢復體力,終日無精打彩,生活品質不佳。此外睡不好的人血壓也比較不好控制,容易併發中風,心肌梗塞。

夜間多尿以DDAVP治療時,要常測血中電解質,以防血中鈉離子太低,而造成頭痛,嘔吐,體內積太多水份引起心臟的負擔增加。膀胱過動以副交感神經抑制劑治療時,有可能引起尿瀦留,要做膀胱超音波掃描測餘尿有無增加。

診斷

一、病史:

詳細問診了解睡眠中有幾次小便,評估其他下尿路症狀的嚴重度以及對日常生活品質的影響。此外睡眠習慣,每日的液體攝取習慣及攝取量,有無服用會產生利尿的藥物,含有咖啡因或酒精飲料都要特別注意,這兩種飲料也是引起夜尿的原因,治療時要把這些要素避免,以增加夜尿的冶癒率。另外是否有肥胖,高血壓,中風,糖尿病,代謝異常,其他神經性疾病,外傷及骨盆內手術,服用會引起利尿藥物等病史都要詳細了解,這些都可能是夜尿的主因,治療夜尿時這些潛在危險因子都要一起治療,夜尿才有改善的機會。

二、身體檢查(physical examination)

身體檢查時要特別檢查有無神經病變,要注意會陰部的感覺及肛門的張力是否正常。肛門指診檢查有無糞便阻塞,攝護腺肥大,骨盆腔腫瘤,下肢水腫,尿瀦留,或肥胖都要特別小心去注意其與夜尿的因果關係。

三、檢驗室檢查

1.尿液常規檢查看有無發炎,菌尿及血尿的存在,假如有尿路感染時要加做尿液細菌培養,有血尿時要查有無膀胱癌,或間質性膀胱炎的可能。同時要做尿比重檢測,假如尿比重接近水時,可能是喝太多水或由尿崩症所引起。

2.血液電解質,肝腎功能及膽固醇,三酸酐油脂的檢查,看有無功能失調。

3.血清攝護腺特異性抗原(PSA)檢測:可知夜尿是否與攝護腺癌有關。

四、影像檢查

以超音波做餘尿檢測(post voided residural urine,PVR)可區別是否有尿瀦留引起的夜尿,假如是神經性膀胱功能不好,餘尿太多而合併夜尿的病人,睡前行自我單導小便,排空餘尿,其夜尿會大大的進步。另外腎臟超音波查看有無排尿困難引起的水腎,其他的影像檢查沒有多大好處。

五、排尿日誌

排尿日誌是區別夜尿及夜間多尿最簡單也是一種最好的方法,最好連續記錄三天,二十四小時內的每次的液體攝取量,排尿的時間,排尿量,何時開始睡覺何時起床,睡眠時有沒有因起來小便而睡不着,影響其生活品質,有無其他下尿路症狀如急尿,急迫性尿失禁,排尿困難…等。由排尿日誌可算出夜尿的次數,總夜尿量及全日總尿量的比值大於35%時,表示有夜間多尿症,比值小於35%時,顯示只有夜尿症無夜間多尿症,可做有價值的鑑別診斷。

治療

以下是夜尿治療的基本原則:

1.夜尿的治療要先找出其病因,是單獨的或多重原因所引起,然後對症治療才有改善的可能,假如夜尿的原因未明或治療的結果不能讓人滿意仍常復發或繼續存在,此時應該會診他科專家意見,大家集思廣益,寧願等找到病因才去尋求更恰當的治療方法,以改善其夜尿引起不佳的生活品質。也不要做沒有把握的藥物治療或手術治療,以防増加治療後的副作用或併發症,而增加治療的風險,得不賞失。

2.生活作習的調整:首先睡覺環境的改善,以安靜舒適為原則,睡眠最好定時就寢,床要睡起來軟硬適中舒服為原則。

慢性咳嗽的人平躺會更咳或有全身慢性疼痛的人都會影響到睡眠而加重夜尿的次數,這些咳嗽或疼痛問題改善之後,夜尿也會進步。

改善平日的焦慮,憂鬱,太忙及因個人健康因素,財務問題,家庭問題引起心煩,此外平日要適度的活動,睡前少喝含有咖啡因及刺激性的飲料,夜間少吃含水多的水果及食物,改變服用會引起利尿的藥物的時間,這些改變對夜尿都會有所助益。

假如經過這些保守治療其睡眠狀況仍然不好,可以服用作用時間短的安眠藥,焦慮症的人可使用精神安定劑以改善因睡眠不足的併發症。由此可見睡眠不好,對這些夜尿的人影響極為明顯。

3.治療結果以改善其健康有關的生活品質(HRQL)為原則

例如睡眠呼吸中止症的人,假如接受連續正壓呼吸輔助器的治療,病患戴呼吸輔助器不能適應,讓他更睡不好更多次夜尿,那此種治療要立刻停止,改用他種病人可接受的方法來治療,才能改善生活品質。

4.以排尿日誌來評估治療前後的效果是目前最簡單有效的方法,雖然有些病患覺得麻煩不願去記錄,但是經過詳細的解釋與構通之後,施行三天的排尿日誌都可順利的完成記錄。

內科治療方法

1.利尿劑引起的夜尿:將利尿劑服用時間,改為中午或下午服用,讓利尿作用時間提早於下午完成,配合晚上少喝水可改善夜尿的次數。

2.膀胱過動症引起的夜尿症以副交感神經抑制劑的抗膽鹼藥物(antimuscarinic drugs)來治療可改善頻尿及夜尿,但是要預防藥物過量產生尿瀦留的副作用,可用膀胱超音波掃描測餘尿量來追蹤。

3.男性攝謢腺肥大引起尿路阻塞時可用交感神經抑制劑如terazosin , doxazosin, tamsulosin ,alfuzosin治療對夜尿稍有改善,有時可合併5 alpha reductase inhibitor的作用會更好。假如藥物治療無效又找不到其他夜尿的原因,此時可考慮行經尿道攝謢腺切除術或汽化術以改善其夜尿及下尿路症狀。

4.糖尿病以降血糖藥物治療,改善血中高血糖引起的滲透性利尿作用(osmotic diuresis)減少排尿的次數。

5.夜間尿多症的病患以DDAVP治療,剛開始劑量由每晚服用0.1mg,慢慢增加劑量到每次0.4mg。服用此抗利尿劑的人,使其水份晚上留在體內不排出,夜尿因而減少。但是對合併有鬱血性心臟病的人要特別小心,因水份未排出體外,會增加心臟的負擔,加重心肺衰竭的機會,另外有些人會產生血中低鈉血症,引起頭痛,全身倦怠的副作用,要驗血中電解質以防電解質不平衡。

總之,夜尿只是一種症狀,其治療前,要找到引起夜尿的病因,而對症治療才能解決問題,治療時以提昇平日生活品質為目的。盡量不要因為治療夜尿而引起藥物的副作用及手術的併發症的發生。假如夜尿經治療後仍未改善,此時最好要會診其他專家共同集思廣意,找尋正確病因而治療之,才是上策。


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最後更新日期:2011/7/12 上午 12:00:00
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