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漫談質子幫浦抑制劑(PPI)的「可能」副作用


王志堂

執筆/
書田診所胃腸肝膽科主任 王志堂

胃是人體唯一分泌酸性液體的器官,酸度可達PH 2,在這樣的酸度之下可以殺死食物中的細菌,同時也會幫助消化吸收多種營養素如蛋白質、鈣質和維他命B12,但是酸可以傷害腸胃,因此有各種保護機轉,包括黏膜分泌的黏液、碳酸的分泌以及胃食道括約肌的收縮,避免胃食道受傷。當這些胃酸分泌超過保護機轉的作用時,胃黏膜就會受傷而引起不舒服的症狀甚至發生病變。這些病態稱之為胃酸相關的疾病,包括消化性潰瘍、胃食道逆流、巴氏食道和消化不良。

不少抑制胃酸分泌和中和胃酸製劑因而不斷研發上市,剛開始含鋁和鎂的中和胃酸藥以及抗膽鹼藥物開始使用,可是效果有限,也常有副作用發生,包括心血管事件、腹脹和便秘,而且這些藥物易與其他藥物發生交互作用和影響效果。

在1970年代後期,阻斷組織胺作用的藥物幾乎取代了制酸劑的地位,的確風光的20多年如泰胃美、善胃得、法莫替丁等等。不過這類藥物主要作用在抑制晚間胃酸的分泌,對飯後胃酸逆流及胃酸分泌效果不佳,但對消化性潰瘍有不錯的療效。1980到1990年代發現胃食道逆流逐漸增加,因此質子幫浦抑制劑簡稱PPI被研發出來,對白天胃酸的抑制有更強的效果,目前是全世界使用最多的抑制胃酸藥物,被公認是治療消化性潰瘍以及胃食道逆流首選藥物,已經知道的副作用如頭痛、便秘、腹瀉、腹部不適都是很輕微,也很容易被處理。

目前市面上所有PPI結構類似,也具有同樣的藥理作用,PPI沒有像H2RA有所謂的耐受性發生,長期使用不會減低其效果,所以被認為是馬拉松跑者而非短跑者。

PPI都是膜衣錠製劑,使用後被胃酸分解,釋出到十二指腸被吸收,經血流到達壁細胞被其中所含胃酸活化之後,再與胃酸分泌最後一個步驟的酵素做不可逆性的結合,達到抑制分泌胃酸的效果。所以服用PPI之後的作用,會延遲數小時,而且一頓飯不可能活化所有壁細胞,因此需時幾天才能達到最大效果,雖然PPI抑制胃酸分泌效果很強,但是想要達到快速的降低胃酸作用,則是使用制酸劑或H2RA(抗組織胺接受器抑制劑)。

多年來文獻也提出許多被『推定』的嚴重副作用,難免引起醫生和病人的關心,這些推測性的副作用可歸納為5類:

1.增加發生惡性腫瘤的機會

在雌性老鼠(rat)一直餵食PPI發現會產生胃類癌,其他動物包括人類,臨床試驗觀察不會有同樣現象發生,除非有多發性內分泌腫瘤第一型的基因存在者,同樣的,雖然胃分泌激素會引起大腸細胞增生,但長期使用PPI的病人也沒有發現大腸癌增加的現象。

胃食道逆流併發巴氏食道(Barrett`s esophagus)有觀察認為長期PPI的使用可能導致細胞分化不良進而發生食道癌,但多數研究認為PPI減少食道暴露在胃酸之下減少發炎,可保護細胞不良的分化。

2.增加感染的危險

胃酸可以殺死口服下去的微生物,長期使用PPI可能增加像沙門氏菌、社區感染性肺炎、曲狀桿菌、艱難梭狀芽孢桿菌(C.difficile)以及肝硬化病人發生自發性腹膜炎,PPI抗發炎的作用也可能助長這些感染發生的原因。

3.影響維他命和礦物質的代謝和吸收

胃酸消化活性在釋放食物中與蛋白結合的維他命B12是必要的,有研究顯示長期使用PPI導致維他命B12缺乏,胃酸會加速食物中三價鐵氧化為二價鐵便於在十二指腸被吸收,也有報告說PPI長期使用會引起缺鐵現象,胃酸引發鈣鹽的離子化和溶解度而加速其吸收,長期PPI使用因此也認為可能導致骨質疏鬆和骨折,低鎂現象也可能發生。

4.影響其他藥物的吸收和代謝

一般而言影響不大,PPI使用時的胃酸鹼度(PH)升高而加速毛地黃的吸收,所以必須小心追蹤血中濃度。保栓通(Plavix)與PPI共用時可能會影響抗血栓的作用,但這一現象仍然有爭論。雖然美國FDA有發出警語不要同時使用,但是一些雙盲試驗發現並無明顯差異,不過還是不能忽視他的可能性。

5.各種雜項的反應

沒辦法預期的反效果在過去幾年出現的比率急速增加包括心肌梗塞、中風及急慢性腎臟病、腸炎、嗜伊紅性食道炎(EoE)、乳糜瀉(Celiac disease)、失智症和甚至過早死。

上述陳述的『可能』副作用都是由臨床觀察或回顧性研究所發現,也有不少報告持不同的看法,觀察性研究用來推斷因果關係是不可靠的;其中存在有個人的偏見,而且推斷出發生的機轉也是不無可疑的。雖然說證據薄弱到不被接受為因果關係,但是『滿天煙霧可能就真的會有火災發生』,因此仍然得小心它發生的可能性。

最佳避免副作用的方式是:除非有很明顯的需要使用PPI,醫生才應該開處方而且按照適當的劑量使用,臨床觀察發現有不少不恰當的使用PPI而且劑量太大,所以開處方之前醫生要審慎評估病患是否真正需要,如果是,則按正確的劑量使用。假若病人已經開始使用,醫生也應評估並回顧病人的病史,決定是否繼續使用或停藥。

 


最後更新日期:2019/10/15 上午 12:00:00
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