個人資料填寫
English
*
您的身分證號/居留證號/外國護照號碼：
(必填)
*
您的手機號碼：
(必填)
查詢七日內曾經是否填寫
(請先輸入證號及手機號碼)
請填寫以下問題
1.您最近一週內是否有：
以下皆無
發燒(38度以上)
頭痛
嗅味覺異常
咳嗽、喉嚨痛
流鼻水、鼻塞
呼吸困難
疲勞、全身無力
肌肉痠痛
噁心
腹痛、腹瀉等症狀
居家隔離(檢疫)、自主健康管理之期間
2.本人茲授權(書田/榮新診所)，查詢健保雲端系統有關本人(或利害關係人)之旅遊及接觸史